SALUD
Prestadores de Servicios de salud.
Los prestadores se constituyen legalmente en IPS públicas o privadas algunas de las cuales son propiedad de las aseguradoras en integración vertical. Pueden ser desde médicos individuales hasta grandes hospitales o clínicas. El Decreto 1011 de abril 3 de 2006, estableció el registro especial de prestadores de servicios de salud (REPSS) en el marco del Sistema de Garantía de Calidad, obligatorio para los prestadores de servicios de salud definidos por el Artículo 2° del Decreto 2309 de 2002 que estableció como tales a las IPS las cuales son los grupos de práctica profesional que cuentan con infraestructura física para prestar servicios de salud. Una IPS puede tener más de una sede. El profesional independiente es toda persona natural egresada de un programa de educación en salud y con facultades para actuar de manera autónoma en la prestación del servicio de salud.
De acuerdo con la clasificación de los niveles de atención (I, II y III) o de baja, mediana y alta complejidad establecido por el Acuerdo 08 de la CRES que reemplazó el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del POS (Resolución 5261 de 1994), en 2010 el sistema de salud colombiano estaba compuesto por alrededor de 56 597 sedes de prestación de servicios. De éstas, 4 162 eran públicas; 3 362 son nivel I, 490 del nivel II y 45 del nivel III. Hay 265 sedes sin clasificar En 2010 el sistema de salud colombiano tenía registrados 1 219 prestadores de servicios con naturaleza jurídica pública. Entre ellos había 964 empresas sociales del Estado (ESE) con 3 584 sedes, 27 140 camas, 1 743 salas y 1 504 ambulancias. Del total de sedes, 79.4% eran de nivel I, 10.9% de nivel II y sólo 2.5% del nivel III (además de 7.2% que no están definidas).
Hay un subconjunto de prestadores que cumple los estándares más altos del sistema de garantía de la calidad y se denominan IPS acreditadas. En julio de 2010 se contaba con 19 de estos prestadores.
Los hospitales públicos se debieron convertir en ESE y su financiación, que se realizaba a través del subsidio a la oferta, se debe hacer mediante la venta de servicios, llevándolas a buscar la autosuficiencia. En el Régimen Subsidiado, las EPS deben contratar el 60% de la UPC-S con las ESE, obligación que se considera no favorece la gestión adecuada. Las ESE al tener financiación de los entes territoriales según lo definido en la Ley 10 de 1990, según su nivel de complejidad, y presencia en las Juntas Directivas de los alcaldes o gobernadores, tienen una gran influencia política lo cual ha convertido muchas instituciones en fortines de los políticos con corrupción y manejo inadecuado de las instituciones.
La disminución del tamaño del Estado como consecuencia de la crisis financiera de 1997 – 1998 llevó a la supresión de cargos en las ESE y tercerización de la contratación del personal a través de cooperativas de trabajo asociado (CTA), las cuales, siendo algunas de ellas propiedad de partidos políticos, son utilizadas para vincular al personal con pagos de compensación inferiores a los equivalentes a los salarios de los mismos cargos en el personal nombrado en las instituciones. Las Leyes 1429 y 1438 de 2011 establecen la prohibición de continuar con la tercerización del personal misional a partir de julio de 2013. El decreto 2025 de 2011 estableció la prohibición de contratar a través de las CTA a partir de la vigencia de la Ley 1450 de 2011.
La salud pública
Antes de la vigencia de la Ley 100 de 1993, en Colombia el Sistema Nacional de Salud incluía en la estructura del Ministerio de Salud, una Dirección de Campañas Directas, responsable de los programas de control y erradicación de la malaria, dengue y otras enfermedades; una Dirección de Epidemiología, responsable del estudio y vigilancia de las enfermedades y de las actividades de promoción y prevención; una Dirección de Salud Ambiental responsable de las actividades de prevención y control de los factores ambientales y de alimentos y medicamentos y una Dirección Médica, con responsabilidad en los programas de Atención en Salud, Materno Infantil, Vacunación, Crónicas, etc. La Ley 100 de 1993 y los decretos Reglamentarios modificaron completamente la estructura y como resultado desaparecieron los responsables de las campañas directas incluyendo vacunación, control de malaria y dengue, control de enfermedades de transmisión sexual.
Como Plan de Beneficios se creó el Plan de Atención Básica (PAB) que fue reemplazado por el Plan Nacional de Salud Pública (PNSP) y este por el Plan de Salud Pública de Intervenciones Colectivas (PSIC) creado por la Ley 1122 de 2007. En este último, las entidades territoriales deben elaborar su propio plan siguiendo los lineamientos definidos por el Ministerio de la Protección Social constituidos por aquellas intervenciones que se dirigen directamente a la colectividad o aquellas que son dirigidas a los individuos pero tienen altas externalidades, tales como la información pública, la educación y el fomento de la salud, medidas para el control de factores de riesgo para la salud, etc. Los PSIC locales se desarrollan siguiendo lineamientos trazados para ello por el Ministerio de la Protección Social (MPS) y atendiendo a las prioridades en salud pública del PNSP, que para el período 2008-2010 fueron:
a. La salud infantil
b. La salud sexual y reproductiva;
c. La salud oral;
d. La salud mental y las lesiones violentas evitables;
e. Las enfermedades transmisibles y las zoonosis;
f. Las enfermedades crónicas no transmisibles;
g. La nutrición;
h. La seguridad sanitaria y del ambiente.
La Ley 1438 de 2011 creó el Plan Decenal de Salud Pública que debe definir las prioridades, metas, responsabilidades y actividades a realizar por el gobierno nacional y los entes territoriales entre 2012 y 2021. Se encuentra en elaboración y debe ser expedido antes de finalizar 2011. Los nuevos alcaldes y gobernadores deberán incluir en su plan de gobierno los planes de salud pública, teniendo como base lo definido en el Plan Decenal.
Acciones colectivas
el departamento enfoca su esfuerzo en el desarrollo de la vigilancia en salud pública, el laboratorio de salud pública, la inspección, vigilancia y control de factores de riesgo del ambiente, el control de vectores y zoonosis y particularmente el control de gestión de los recursos de salud pública en el ámbito de su jurisdicción y el control de las acciones de promoción y prevención del POS. Se busca que haya sinergias y complementariedad entre el quehacer departamental y municipal en esta materia.
Acciones individuales de salud pública
El SGSSS estableció por norma que las EPS tanto del RC como del RS tienen la obligación de realizar un conjunto de acciones individuales de salud pública, dentro de los límites establecidos por el POS. Estas incluyen actividades de promoción de la salud (ej. consulta niño sano), de prevención de la enfermedad (ej. tamizaje cáncer cuello uterino) e intervenciones para el manejo de enfermedades consideradas de interés en salud pública por tener externalidades y por consiguiente un potencial impacto en la salud colectiva, tales como enfermedades infecciosas (ej. Tuberculosis) y transmitidas por vectores (malaria) y enfermedades de alta prevalencia que de no recibir control y seguimiento son un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades de mayor gravedad (ej. Hipertensión arterial). Para este efecto se estableció una UPC aparte, la cual estaba destinada a financiar las acciones de Promoción y Prevención (P y P) del POS del RC. En el RS, estas acciones están incluidas en el plan de beneficios y su financiación se da con la misma UPC correspondiente para dicho plan. En la evaluación realizada por el Ministerio de la Protección Social en 2006 mostró que las EPS no cumplían en más del 10% con las metas establecidas en actividades de P y P.
Estas acciones individuales también deben ser ejercidas por los entes territoriales para las poblaciones no aseguradas, y para ello cuentan con los recursos SGP. Existen matrices de cumplimiento de las acciones P y P que son diligenciadas por los responsables de estas acciones y evaluadas por el Ministerio, pero realmente no hay incentivos claros, diferentes a posibles sanciones, para que se ejecuten acciones de P y P. Se ha observado que los entes territoriales contratan directamente la ejecución de las actividades de P y P en muchas ocasiones mediante contratos con personas no idóneas, con altos visos de corrupción y participación de los funcionarios de distinto nivel, tanto del ente municipal como de las ESE responsables.
Recursos Humanos
Un factor básico dentro del nuevo modelo de atención planteado por la Ley 100 es la existencia del aseguramiento como intermediario entre el proveedor y el demandante de servicios. Esta condición transforma la relación entre el usuario del servicio y la persona u organización que se la está brindando. La mayor parte de los cambios son dados por las restricciones propias de un paquete de servicios definido previamente (POS o POS-S) que busca racionalizar el costo de la prestación de los servicios mediante restricción del uso de los recursos humanos y por ende su costo ante los requerimientos de los usuarios, que al estar asegurados tienden a demandar más servicios de los necesarios.
El Plan de beneficios definido en el Sistema, o Plan Obligatorio de Salud, se elaboró inicialmente con base en el existente en el ISS definido por el Decreto 1650 de 1977 y adiciones posteriores reflejadas en la Resolución 5274 de 1994 o MAPIPOS la cual tuvo posteriormente la inclusión de medicamentos y procedimientos convirtiéndose en el Acuerdo 08 de la CRES. El Sistema establece la obligatoriedad de la prestación de los servicios incluidos en el POS, procedimientos, actividades e intervenciones (API) que no consultan ni reflejan adecuadamente los avances tecnológicos. El recurso humano que atiende los demandantes de servicios de salud mediado por el aseguramiento, debe limitarse a las API contenidas en los protocolos de atención definidos en los POS contributivo o Subsidiado, API generalmente correspondientes a primer nivel de atención, generalmente no aceptadas en los ámbitos docentes de las Facultades y programas de educación en salud, los cuales priorizan la medicina basada en la evidencia y los avances tecnológicos, muchos de los cuales no están incluidos en los protocolos del Sistema.
Característica importante en el actual mercado laboral en Colombia es el cambio en la participación relativa de nuevos tipos de organizaciones y agencias dentro del mercado: con la política de descentralización del sector (Ley 10 de 1990), se ha extendido al nivel municipal la operación descentralizada del sistema y la organización de los servicios.
Las llamadas medicinas alternativas y complementarias pueden ser practicadas por los profesionales autorizados para ejercer en el área de la salud siempre y cuando acrediten la certificación académica de su competencia por una institución de educación superior legalmente reconocida por el Estado.
La Reforma parte de definir dos regímenes: el contributivo, para quienes tienen capacidad de realizar aportes a la seguridad social a través de su trabajo o ingresos independientes, y el subsidiado, para quienes no tienen dicha capacidad y a quienes el Estado debe financiarles parcial o totalmente el valor del seguro obligatorio.
El Régimen Contributivo, basado en el esquema del viejo Instituto de los Seguros Sociales para trabajadores del sector privado, se modificó con cuatro medidas fundamentales:
1.- Aumentar los aportes para la Seguridad Social en Salud del 6 al 12% del salario del trabajador, para cubrir al cónyuge y los hijos. Cuatro puntos serían pagados por el trabajador y ocho por el patrono.
2.- Acabar con el monopolio del Instituto de Seguros Sociales en la administración del seguro obligatorio de salud, abriendo la posibilidad de competir a empresas privadas con o sin ánimo de lucro, empresas cooperativas e incluso a otras empresas públicas o mixtas. Fueron denominadas con el eufemismo de Entidades Promotoras de Salud (EPS). Para finales de 1996 se encontraban en funcionamiento 30 de ellas.
3.- Determinación de un valor único promedio del seguro obligatorio anual (unidad de capitación/UPC), alrededor de 150 dólares, resultante de reunir todos los aportes y dividirlos por el número de beneficiarios. Creación de una cuenta de compensación en un Fondo Especial que recibe mensualmente los aportes provenientes del 12% de las nóminas y reconoce a cada administradora 1/12 del valor de la UPC por cada beneficiario mes. Dos sindicatos poderosos, el de la empresa estatal de petróleos y el de maestros, buscando proteger sus beneficios extraordinarios, quedan exentos de la ley, junto con las fuerzas militares.
Debe anotarse que el aporte máximo mensual corresponde al 12% de 20 salarios mínimos mensuales (aprox. 400 dólares) y el aporte mínimo al 12% del salario mínimo (aprox. 20 dólares). El número de trabajadores por familia de 1.7, con tendencia histórica al aumento y el número de dependientes por trabajador, 1.8, con tendencia histórica al descenso, muestran una perspectiva favorable para la UPC, de no ser superada por el incremento en los costos de los servicios de salud.
4.- Creación del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, organismo de concertación entre el Gobierno, las administradoras del seguro obligatorio, las instituciones prestadoras de servicios de salud, los gremios y los trabajadores, máximo organismo rector del Sistema, buscando el equilibrio del mismo.
El Régimen Subsidiado es más ambicioso aún, para lograr asegurar al menos a un tercio de la población colombiana en la primera década. Se basa igualmente en cuatro puntos.
1.- Consecución de nuevos recursos para su financiamiento. Se dedica a un fondo de solidaridad uno de los 12 puntos de los aportes de todos los trabajadores. El Estado debe colocar similar cantidad de recursos a dicho fondo, provenientes de otros impuestos. Impuestos adicionales al petróleo deben fortalecer este fondo. Los municipios deben dedicar al aseguramiento de la población pobre el 60% de los nuevos recursos para salud transferidos por la Nación.
2.- Transición de los viejos recursos de la oferta a la demanda. Paulatinamente se deben convertir la gran mayoría de los recursos públicos que financian los hospitales en seguros adquiridos para la población pobre. Los hospitales deberán ser eficientes y competitivos, convertidos en Empresas Sociales del Estado para lograr sus ingresos por la venta de servicios a las diversas administradoras del Régimen Subsidiado y Contributivo.
3.- Los recursos del Fondo de Solidaridad en la nación, los recursos del financiamiento de los Hospitales en los departamentos y los recursos municipales deben sumarse para lograr el aseguramiento de toda la población pobre.
4.- La cobertura en servicios del seguro Subsidiado se plantea con gradualidad, debiendo ser igual a la del Contributivo en el año 2002. Mientras tanto los servicios no cubiertos por el seguro continúan a cargo de los hospitales públicos.
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